文責 順天堂大学医学部附属順天堂医院呼吸器内科
先任准教授 瀬山 邦明
どのような病気？ ：
リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis : LAM）は、平滑筋細胞に類似した細胞（LAM細胞）が、肺、身体の中心リンパ系のリンパ節（主に後腹膜腔や骨盤腔内）、などで増殖する希な病気です。日本でのLAMの有病率は100万人あたり約1.2～2.3人と推測されています。ほぼ女性に限って発症し、妊娠可能な年齢の若い女性に発症します。30歳前後で病気に気づくことが多いのですが、閉経後の方に別の病気の検査中に偶然診断されることもあります。
LAM細胞が肺で増殖すると、肺組織の中に嚢胞（のうほう）と呼ばれる穴が空いてしまいます。大きさは数mmから1cmくらいの大きさです。嚢胞は胸部CT検査（コンピューターを用いた断層撮影法）で明瞭に描出されるので、CT検査は診断にとても役立ちます。経過と共にLAM細胞はゆっくりと増殖し、肺の中の嚢胞は徐々に増えていきます。肺の表面近くにできた嚢胞が破裂すると気胸という病気を起こします。突然、胸が痛くなり、咳がでて、息苦しくなった時は気胸を疑う必要があります。LAMは女性の気胸の原因のひとつとして忘れてはならない病気です。嚢胞が多いため、LAMは気胸を何度も起こしやすいことが特徴です。また、頻度は非常に少ないですが、両側同時に気胸を起こし、生命を脅かす緊急事態になる場合もあります。嚢胞が少ない頃は、気胸を起こさない限り、自覚症状はほとんどありません。しかし、嚢胞がある程度増えてくると、肺の機能が低下し、特に、吸入した空気中の酸素を血液に輸送する肺機能の指標である拡散能は、LAMの比較的早期でも低下しています。そのため、運動や階段の上り下りの時などに息切れを感じるようになります。このような労作時の息切れは、あまり病気の症状としては意識されにくく、「運動不足だから・・・、」のように考えて放置されがちです。労作時の息切れが1年くらい続き、程度もひどくなってくると、「病気かしら・・・？」と意識され、病院を受診することが多いようです。
気胸や労作時の息切れが、最も多い自覚症状で、病院を受診する契機になります。しかし、頻度は低いのですが、LAMの症状はとても多彩で、診断に苦慮する場合もあります。例えば、血痰が出て心配になって病院にくる、健康診断でレントゲンに異常がある（例えば、胸水、嚢胞など）、お腹に水がたまっている、婦人科健診でお腹や骨盤のなかに腫瘍がある（リンパ節のLAM）と指摘された、などがあります。LAMの20～30%の方には腎血管筋脂肪腫（腎AML）を合併する方があり、これに伴う血尿、腰背部痛、などがきっかけで病院を受診し、LAMがあることを診断される場合もあります。LAMに特有の症状として、乳糜胸水、乳糜腹水、太腿のリンパ浮腫、などのリンパ系の機能障害に基づく症状で発症する方、あるいは診断後の経過中に合併する方がいます。乳糜は、食餌中の脂肪分が小腸から吸収されて身体の中心を流れるリンパ流に注ぐために、ミルク様の色のついた混濁した液です。LAM細胞が増殖するところではリンパ管がとても増えていることが原因と考えられています。リンパの流れがとどこおり、胸腔内で破綻すれば乳糜胸水、腹腔の中で破綻すれば乳糜腹水になると考えられます。時に、胸水と腹水を一緒に認める方もいます。乳糜は、痰となって肺から出てくる（乳糜喀痰）、尿に混ざる（乳糜尿）、また、膣から漏れるような場合もあります。太腿のリンパ浮腫は、リンパの流れがとどこおっていると生じます。時に皮膚の色調がピンク色のなって腫れる場合もあります。
以上のように、肺、身体の中心リンパ系のリンパ節（主に後腹膜腔や骨盤腔内）、に病気が起こりますが、肺がどのくらいLAM細胞の増殖により障害を受けているのか、が最も気になるところです。肺の病気が重視されるので、肺リンパ脈管筋腫症とも言われます。
この病気の原因は？：
LAMは単独で発生する場合（孤発性LAM；sporadic LAM）と、結節性硬化症という遺伝病に伴って発生する場合（結節性硬化症に合併したLAM；TSC-LAM）の２種類があります。結節性硬化症は、TSC1、あるいはTSC2 という細胞増殖を抑制する遺伝子のどちらか一方に生まれつき異常があるため生じる病気です。LAM細胞は、TSC1あるいはTSC2 のどちらか一方の遺伝子が完全に機能不全になったため腫瘍化した細胞と考えたれています。そのため、LAMは「ゆっくりと慢性に進行する腫瘍性疾患」とも言えます。TSC-LAMではTSC1あるいはTSC2のどちらの異常でも起こりますが、孤発性LAMでは主にTSC2 の異常によると考えられています。孤発性LAMは、遺伝する病気ではありません。結節性硬化症は常染色体優性遺伝の病気であるため、結節性硬化症は子供に1/2の確率で遺伝します。結節性硬化症の患者さんは、脳、皮膚、心臓、肺、腎臓、などの様々な場所に病気が起こりますが、生じる病気の組み合わせは様々です。また、結節性硬化症が遺伝しても、皆がLAMを発症するわけではありません。
この病気の治療は？：
残念ですが、決め手となる有効な治療法がありません。そのため、難病と言われています。ほぼ女性に限って、しかも女性ホルモンがたくさん分泌される時期の妊娠可能年齢の女性に発症するため、経験的に女性ホルモンを閉経レベルまで低下させる治療が行われています。性腺刺激ホルモン誘導体（GnRH）という薬剤を4週間毎に皮下注射することにより、閉経レベルの女性ホルモン値に保つことができます。生理が止まりますので、偽閉経療法、あるいはGnRH療法、と呼ばれます。研究者によって評価は異なりますが、肺機能の低下スピードがゆっくりとなったり、横ばいになったりする方が30～40%程度みられます。乳糜の漏れがある場合には、脂肪制限食などの生活指導、利尿剤の内服、などと組み合わせると、乳糜腹水はなくなりはしませんが、なんとか我慢できる範囲内で落ち着きます。
GnRH療法は、LAMと診断されたら誰もが必要、という訳ではありません。女性はおおよそ50歳を過ぎれば自然に閉経するわけですが、それが15～20年も早く生じるのは問題です。女性ホルモンも女性の身体にとって大切な働きをしています。ですから、女性ホルモンの大切な働きを犠牲にしてでも、GnRH療法を行う方がよいと期待される状況、すなわち、肺機能障害の重い方、毎年調べてみると肺機能障害が確実に悪くなってきている方、などが対象となります。肺機能の良好な方は、GnRH療法を行わずに定期的に肺機能検査や胸部CT検査を行い、経過を見極めることが大切です。厚生労働省の「呼吸不全に関する調査研究班」が行った日本人LAMの全国調査では、世界に先駆けてとても大切なLAMの特徴が明らかになりました。気胸がきっかけでLAMと診断された方は、診断時の肺機能は良好で予後がよい、一方、息切れを契機に病院を受診してLAMと診断された方は、肺機能障害も重く、予後が悪い、という結果です。もちろん、必ずしも当てはまらない方もありますが、LAMの進行がとてもゆっくりで軽症の方がいる・無治療でもあまり進行しない軽症の方がいる一方で、息切れで診断された時にはすでに重症の肺機能障害になっている方もいるのです。肺が無数の嚢胞で占められるようになると肺機能が低下し、息を吐きづらくなります。気管支拡張剤の吸入が必要になります。また、酸素吸入も必要になってきます。酸素吸入が必要となる頃は、肺移植登録申請を考える時期でもあります。日本では肺移植を受けた方の約40％がLAMの患者さんで、肺移植を必要とする病気の第1位にランクされています。
気胸になった時には呼吸器外科医の治療が必要です。やせ形で長身の方に起こる、いわゆる特発性自然気胸、の治療とは異なり、LAMの気胸治療には工夫が必要です。何度も再発しやすいからです。手術の時に肺と胸壁を癒着させて気胸の再発を予防する工夫があります。癒着させずに、嚢胞で破れやすくなった肺の表面を補強して再発を防止しようとする取り組みがあります。全肺胸膜被覆術、あるいはカバリング術、と呼ばれます。気胸は肺の表面が弱くて破れやすいことが原因ですから、理にかなったアプローチであり、癒着をさせずにすむ点で優れています。将来、肺移植が必要になる場合もあるので、必要のない癒着術は避けたいものです。
LAMのこれから：
世界中にLAMを熱心に研究している研究者がいます。世界各国に患者会があり、患者同士の情報交換、医師や研究者との交流を進めています。医師や患者の努力により、LAMを取ります状況は一変し、急速に病気の仕組みが明らかになりつつあります。そのような研究から、有効な治療薬の候補が次々と見つかってきています。そのうち、最も期待される薬剤としてシロリムス（両品名ラパミュン）があります。GnRH療法では肺機能が改善することは期待できませんが、シロリムスを内服すると、肺機能が改善し、酸素吸入を必要としなくなるまで改善した例も報告されています。乳糜の漏れも止まるようです。現在、アメリカ、カナダ、日本の3国共同の臨床試験が実施さています。医師も患者も有効性が証明され、医療保険で認められる治療になることを待ち望んでいます。
J-LAMの会(リンパ脈管筋腫症患者と支援者の会)のご案内
LAM （リンパ脈管筋腫症）は、ほとんどは妊娠可能な女性に発症する難病です。
確立された治療法はなく、病状が進行すると肺移植が必要とされています。
J-LAMの会は、日本のLAM患者と支援者の会です。医療者との連携・疾患についての情報提供・厚労省や製薬会社への働きかけ・フォーラムや患者同士の交流会の開催など様々な活動をしています。
平成26年7月4日、多くの関係者のご努力でLAMに対する効果が期待できる薬剤（シロリムス）が薬事承認されました。
また、平成26年8月27日には、指定難病（110疾病・90番）に指定されました。
詳しくは下記ホームページへ
https://www.j-lam.net
参考になるサイト：
患者会 J-LAMの会（リンパ脈管筋腫症患者と支援者の会）
http://j-lam.net/
LAMについてのよくある質問
http://www.nanbyou.or.jp/pdf2/120_l.pdf
難病情報センター 肺リンパ脈管筋腫症
http://www.nanbyou.or.jp/sikkan/120.htm#